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 排水名  
 排水発生源  
 処理水排出先  
 混入物質名・濃度  
 排水内容
 一日当たりの排出量：  m3/日
 時間換算排出量 ： m3/時
 最大排出流量 ： m3/時 × 時間
 排出時間 ： 時間 （ 時 ～ 時  ）
 排出流量の変化 ： 変化大 変化小 変化無 不明
 排水中汚濁物質の濃度変化 ： 変化大 変化小 変化無 不明
 排出のされ方 ： 連続排出
間欠排出 m3/時 × 時間 × 回/日
 その他特記事項 ：
 原水水質
    及び
 処理水水質
項  目
原水水質
処理水水質
 水温   (℃)   (℃)
 水素イオン濃度〔pH〕    
 浮遊物質量〔ss〕   (mg/l)   (mg/l)
 化学的酸素要求量〔COD〕   (mg/l)   (mg/l)
 生物化学的酸素要求量
 〔BOD〕		   (mg/l)   (mg/l)
 ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ抽出物質量
 〔HEM〕		   (mg/l)   (mg/l)
     
その他特記事項  
 設置予定場所
 屋内   屋外  
 面積 ： m2  （ m  × m  × mH ）
 一次側電源
100V 200V 220V 400V その他（ )
単相 三相 50Hz 60Hz 不明
 特記事項  


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